DIAGNÓSTICO

La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome multifactorial de origen genético muy fácil de diagnosticar y de difícil control en el mundo.  Los problemas diagnósticos y terapéuticos están íntimamente relacionados con su control ya que el incremento de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares que son las grandes causas de muerte en el mundo civilizado - dependen del mismo y la HTA a su vez interviene en la patogénesis de ambas afecciones y de la insuficiencia renal. Por lo tanto no caben dudas que la HTA es uno de los problemas de salud más importantes de la medicina contemporánea y el control de la misma es la piedra angular sobre la que hay que actuar para disminuir la morbilidad y la mortalidad. 

El marco idóneo para la detección de los hipertensos es la Atención Primaria, generalizando la toma de la PA en las visitas por cualquier motivo a los servicios de salud.

Para diagnosticar a una persona como hipertensa la evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos:

• Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
• Buscar la existencia de causas tratables de HTA.
• Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
• Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
• Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.
• Evaluar el estilo de vida del paciente.

1. Antecedentes familiares de:

v  HTA.

v  Enfermedad cardiovascular.

v  Muerte súbita.

v  Enfermedad renal.

v  Diabetes, dislipemia, gota. 

2. Hábitos:

v  Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas.

v  Ejercicio físico. 

3. Historia previa de HTA:

v  Duración.

v  Motivo del diagnóstico.

v  Evolución.

v  Cifras más altas registradas.

v  Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad. 

4. Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA

v  Antecedentes Personales

§  Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).

§  Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).

§  Enfermedad cardiovascular.

§  Enfermedad del sistema nervioso.

§  Síndrome de apnea de sueño.

§  Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.

§  Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la  HTA.

v  Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:

§  Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos.

§  S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres.

§  Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.

§  Renales: poliuria, nicturia, hematuria.

§  Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.

5. Síntomas de afectación de órganos diana:

v  Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.

v  Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.

v  Renal: poliuria, nicturia, hematuria.

v  Ocular: alteraciones de la visión.










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CASOS CLINICOS

DEPRESION E HIPERTENSION ARTERIAL

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL

Nombre: María

Edad: 45 años

Lugar de nacimiento: Madrid- España

Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1957

Estado civil: casada

Escolaridad: secretaria bilingüe

Ocupación: empleada

Antecedentes personales no patológicos

Casa habitación. Bien iluminada y ventilada, todos los servicios intradomiciliarios y públicos. Hábitos alimenticios. Tres comidas al día, bien balanceadas, suficientes en calidad y cantidad. Inmunizaciones. Completas.

Toxicomanías. Tabaquismo, dejó de fumar por hipertensión arterial, hace cuatro años, alcoholismo negativo, adicciones negado.

Antecedentes personales patológicos.

Varicela al año de edad, hipertensión arterial esencial, traumatismo lumbar, Hernia lumbar L4- L5 con intervención quirúrgica en 1998 con evolución lenta.

Antecedentes ginecoobstétricos.

Menarca a los 15 años, ritmo 28x5 eumenorreica, inicio de vida sexual a los 20 años, una pareja sexual, gesta 3, para 3, abortos ninguno, cesáreas ninguna, se controló con anticonceptivos orales hasta hace 2 años.

Padecimiento actual.

Acude por control de hipertensión arterial esencial, refiriendo cefalea ocasional agravada por situaciones de estrés y ansiedad. También se queja de sensación de angustia y en ocasiones malestar general que cree se debe a problemas en el trabajo.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Presenta lumbalgia desde los 38 años

Exploración física

Somatometría :  Estatura: 1.61 m; Peso actual: 79 kg; IMC: 30,5

Signos vitales: Pulso: 80 p/min; Frecuencia respiratoria: 16 p/min; Frecuencia cardiaca: 80 p/min Temperatura: 36.5; T.A: 150/95

Exploración física: Paciente del sexo femenino de 45 años, edad aparente similar a la cronológica, bien orientada en tiempo, lugar y persona, con lenguaje coherente, cooperadora al interrogatorio y a la exploración física.

Cabeza, cuello, extremidades superiores, abdomen, genitales, piel y neurológicamente sin alteraciones. Cardiopulmonar sin alteraciones en el momento del examen. Miembros pélvicos: marcha discretamente claudicante. Columna vertebral: dolor leve a la digitopresión lumbar, dolor discreto a la flexión.

Diagnóstico

            - Hipertensión arterial estadio 1

            - Trastorno ansioso depresivo

            - Obesidad grado 1

            - Dislipidemia

Tratamiento

            - General: Dieta de reducción hiposodica, cambios de estilo de vida, plan de ejercicios.

            - Hipertensión arterial, tratamiento farmacológico con base en enalapril 10 mg c/12 hrs.

            - Síndrome depresivo, se da pase a psiquiatría.

            - Obesidad, medidas generales. Se valora uso de estatinas.

             

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Tratamiento de la Hipertensión Arterial

El tratamiento de la hipertensión arterial se base en cuidar los siguientes aspectos:
- Dieta.
- Ejercicio.
- Tratamiento farmacológico.

1. DIETA.

Restricción de sal excesiva en la dieta que causa retención de líquidos y aumento de TA. Para disminuir la TA, el primer paso es disminuir la ingesta de sal total hasta una cantidad menor de una cucharadita al día.

Las necesidades diarias de sal están en torno a medio gramo al día (media cucharadita), pero en una dieta occidental normal se consume ocho veces dicha cantidad, no sólo en sal de salero, sino también en snacks, quesos, embutidos, condimentos, sopas de sobre.

Puede mejorar la presión arterial el comer más frutas y verduras que contiene potasio, y por ello favorecen la reducción del sodio.

Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardíaco. La obesidad está asociada a la hipertensión arterial en gran medida, en parte debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a través de un menor flujo de la circulación renal produce una retención de sales (Sodio). Una dieta baja en calorías (1200 cal) con escaso aporte de grasas puede producir por cada 10 Kg de disminución de peso una disminución de10 mm Hg. En algunas personas basta disminuir de peso para controlar la presión arterial.

El tabaco y las bebidas con cafeína tienen un efecto de corta duración de aumento de la TA, pero no existe evidencia clara de que su uso habitual pueda contribuir a una HTA mantenida. Sin embargo, el uso de tabaco puede acelerar el proceso de arteriosclerosis en gente con HTA. Asimismo, el abuso habitual de alcohol puede contribuir al desarrollo y mantenimiento de HTA.

También se debe tener en cuenta que ciertos medicamentos aumentan la resistencia vascular , entre ellos están los antiinflamatorios no esteroideos, los anticonceptivos, los simpaticomiméticos y los esteroides.

2. EJERCICIO.

El ejercicio aeróbico ayuda a fortalecer el corazón, a bajar peso y a controlar la presión arterial. No se sabe el mecanismo exacto por el que ayuda a bajar la presión arterial.

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Dado que la HTA no suele dar síntomas, la forma de saber si los medicamentos están funcionando es tomarse la tensión, en principio siempre a la misma hora (la presión arterial varía a lo largo del día). Una vez la presión arterialse ha normalizado, conviene tomarla una o dos veces por semana, pero ya a horas distintas. El objetivo del tratamiento es mantener la presión arterial en rangos normales a lo largo de todo el día.

Si es necesario tratar la HTA con medicamentos, en muchos casos dichos medicamentos tendrán que tomarse de forma continua durante el resto de la vida. En ningún caso hay que dejar la medicación cuando la presión arterial se normalice, salvo que su médico diga lo contrario. Y si a pesar del tratamiento la presión arterial vuelve a subir, consulte también a su médico.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Se establecerá la coordinación y concertación con el sector educativo, para incluir contenidos relativos a los factores de riesgo de Hipertensión Arterial Sistémica en los programas escolares y en esta forma ayudar a su prevención

Se llevarán a cabo acciones educativas principalmente entre los niños, los jóvenes y los padres de familia para favorecer los cambios de actitud, que auxilien a la prevención de la Hipertensión Arterial Sistémica.

Las acciones educativas se intensificarán entre los grupos de alto riesgo, para fortalecer la responsabilidad individual y colectiva en el autocuidado de la salud.

Se deberá promover la adopción de hábitos saludables, como la práctica de actividad física y alimentación saludable, principalmente entre las personas con exceso de peso, falta de actividad física, consumo excesivo de sodio y alcohol, ingesta insuficiente de potasio, Tensión Arterial normal alta y más de 65 años de edad.

La educación para la salud y otras acciones especificas para la prevención de la hipertensión arterial, deberán ser fortalecidas principalmente en el primer nivel de atención, así como entre los profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas .

 

PREVENCIÓN

La hipertensión arterial y su aparición son prevenibles. Pudiendo retardarse su aparición hacia etapas avanzadas de la vida.

Prevención de hipertensión arterial entre la población general

Los factores modificables que ayudan a evitar la aparición de esta enfermedad son: el control de peso, la actividad física practicada de manera regular, la reducción del consumo de alcohol y sal, la ingesta adecuada de potasio y una alimentación idónea.

● Control de peso:

El IMC recomendable para la población general es > 18 y <25.

El control de peso se llevará a cabo mediante un plan de alimentación saludable y de actividad física adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas.

Evidencia científica

En un estudio de 18 meses de seguimiento, con intervención activa para obtener pérdida de peso, los sujetos bajaron 3.5 kg y sus presiones sistólica y diastólica se redujeron 5.8 y 3.2 mmHg, respectivamente. Después de 7 años de seguimiento la incidencia de hipertensión en el grupo que perdió peso fue de 18.9% y en el grupo que no tuvo esta intervención fue de 40.5%.

● Actividad física:

La actividad física habitual en sus diversas formas (actividades diarias, trabajo no sedentario, recreación y ejercicio) tienen un efecto protector contra el aumento de la Tensión Arterial.

En el caso de las personas con escasa actividad física o vida sedentaria, se recomienda la práctica de ejercicio de tipo aeróbico durante 30 a 40 minutos la mayor parte de los días de la semana o bien el incremento de actividades físicas en sus actividades diarias (hogar, centros de recreación, caminata, etc )

Evidencia científica: 

Los resultados de diversos estudios científicos mostraron que sujetos normotensos (persona con presión normal), que realizaron ejercicio aeróbico, redujeron 4.04 mmHg en su presión diastólica, comparados con los sujetos que no realizaron ejercicio.

● Consumo de sal:

Es indispensable reducir el consumo de sal, cuya ingesta no deberá exceder de 6 gr/dia (2.4 g de sodio)

Debido a la elevada utilización de la sal en la preparación y conservación de los alimentos, en particular de los alimentos procesados industrialmente, la población deberá ser advertida para que reduzca su ingestión.

Evidencia científica:

En diferentes reportes se ha asociado la disminución del consumo de sodio con una pequeña pero significativa disminución en ambas presiones arteriales y su efecto se incrementó al combinarse con la dieta señalada en el punto 6 de este cuadro. La disminución de sodio en la dieta reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, especialmente en quiénes también tienen sobrepeso.

● Consumo de alcohol:

La recomendación general es evitar o en caso contrario moderar el consumo de alcohol. En caso de que se consuma de manera habitual, no deberá excederse de 30 ml de etanol (dos a tres copas) al día.

El consumo para las mujeres y las personas delgadas debe ser menor.

Evidencia científica:

Diversos estudios documentan que la reducción del consumo de alcohol se asoció con disminución de 3.6 mmHg en la presión sistólica y 1.8 la diastólica.

● Dieta recomendable:

Debe promoverse un patrón de alimentación también recomendable para la prevención de otras enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes, enfermedades cardiovasculares y diversas formas de cáncer.

Moderación en el consumo de alimentos de origen animal, colesterol, grasas saturadas y azúcares simples, específicamente en relación con la Tensión Arterial debe promoverse una alimentación que garantice una adecuada ingestión de potasio, magnesio y calcio mediante el consumo de frutas, verduras y derivados lácteos desgrasados.

Evidencia científica:

Los estudios en normotensos que siguieron una dieta con las características descritas, disminuyeron su  presión sistólica en 3.5 mmHg y combinada con la disminución de sodio, la disminución fue de 7.2 mmHg.

● Tabaquismo:

Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor importancia deberá evitarse el tabaquismo.

● Promoción de la salud:

La adopción y fortalecimiento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retrasar la aparición de la hipertensión arterial dentro de la población general, serán impulsados mediante acciones de promoción de la salud.

La promoción de la salud se llevará a cabo entre la población general mediante actividades de educación para la salud, participación social y comunicación educativa. con énfasis en ámbitos específicos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo.

Causas de la Hipertensión Arterial

Entre las causas de hipertensión arterial, encontramos una serie de factores relacionados con la herencia, el sexo, la edad y la raza y por tanto poco modificables, y otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y las costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario.

Herencia: de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas con ambos padres sin problemas de hipertensión.

Sexo: Los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las mujeres hasta que éstas llegan a la edad de la menopausia. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto es así porque la naturaleza ha dotado a la mujer con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en edad fértil, los estrógenos, y por ello tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en las mujeres más jóvenes existe un riesgo especial cuando toman píldoras anticonceptivas.

Edad y raza: La edad es otro factor, por desgracia no modificable, que va a influir sobre las cifras de presión arterial, de manera que tanto la presión arterial sistólica o máxima como la diastólica o mínima aumentan con los años y lógicamente se encuentra un mayor número de hipertensos a medida que aumenta la edad. En cuanto a la raza, los individuos de raza negra tienen el doble de posibilidades de desarrollar hipertensión que los de raza blanca, además de tener un peor pronóstico.

Sobrepeso: los individuos con sobrepeso están más expuestos a tener más alta la presión arterial que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la tensión arterial y esto es mucho más evidente en los menores de 40 años y en las mujeres. La frecuencia de la hipertensión arterial entre los obesos, independientemente de la edad, es entre dos y tres veces superior a la de los individuos con un peso normal. No se sabe con claridad si es la obesidad por sí misma la causa de la hipertensión, o si hay un factor asociado que aumente la presión en personas con sobrepeso, aunque las últimas investigaciones apuntan a que a la obesidad se asocian otra serie de alteraciones que serían en parte responsables del aumento de presión arterial. También es cierto, que la reducción de peso hace que desaparezcan estas alteraciones.

Tensión Arterial

La tensión arterial es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar.

La medición de la tensión arterial se ha llevado a cabo mediante la utilización conjunta de un fonendoscopio y un esfigmomanómetro. Hoy en día se utilizan fundamentalmente tensiómetros automáticos.

La tensión arterial se mide normalmente en milímetros de mercurio.

En una toma de tensión arterial habitual, los valores considerados normales en un adulto están por debajo de 140 mmHg de sistólica y 90 mmHg de diastólica.

Cuando se escriben estas cifras se pone la tensión sistólica (máxima o alta) separada de la diastólica (mínima o baja) por un guión o una barra inclinada: 140-90 o 140/90 mmHg.

Usualmente, se expresan los valores de tensión arterial en centímetros de mercurio (en lugar de milímetros de mercurio), es decir, en cifras 10 veces por debajo de lo habitual.

Debido a este motivo es frecuente oírle decir a médicos o pacientes que la tensión arterial de un sujeto normal es de 14-9 o 14/9.

Actualmente, diversos comités científicos aconsejan “el pascal” como unidad de medida de la tensión arterial. Quizás esta elección tenga algo que ver con la impulsación por argumentos ecologistas, que tiende a sustituir los clásicos esfigmomanómetros de mercurio por otros aparatos que no utilicen mercurio, considerado peligroso.