jueves, 12 de mayo de 2011

CASOS CLINICOS


DEPRESION E HIPERTENSION ARTERIAL

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL
Nombre: María
Edad: 45 años
Lugar de nacimiento: Madrid- España
Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1957
Estado civil: casada
Escolaridad: secretaria bilingüe
Ocupación: empleada


Antecedentes personales no patológicos
Casa habitación. Bien iluminada y ventilada, todos los servicios intradomiciliarios y públicos. Hábitos alimenticios. Tres comidas al día, bien balanceadas, suficientes en calidad y cantidad. Inmunizaciones. Completas.
Toxicomanías. Tabaquismo, dejó de fumar por hipertensión arterial, hace cuatro años, alcoholismo negativo, adicciones negado.

Antecedentes personales patológicos.
Varicela al año de edad, hipertensión arterial esencial, traumatismo lumbar, Hernia lumbar L4- L5 con intervención quirúrgica en 1998 con evolución lenta.

Antecedentes ginecoobstétricos.
Menarca a los 15 años, ritmo 28x5 eumenorreica, inicio de vida sexual a los 20 años, una pareja sexual, gesta 3, para 3, abortos ninguno, cesáreas ninguna, se controló con anticonceptivos orales hasta hace 2 años.

Padecimiento actual.
Acude por control de hipertensión arterial esencial, refiriendo cefalea ocasional agravada por situaciones de estrés y ansiedad. También se queja de sensación de angustia y en ocasiones malestar general que cree se debe a problemas en el trabajo.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Presenta lumbalgia desde los 38 años

Exploración física
Somatometría :  Estatura: 1.61 m; Peso actual: 79 kg; IMC: 30,5
Signos vitales: Pulso: 80 p/min; Frecuencia respiratoria: 16 p/min; Frecuencia cardiaca: 80 p/min Temperatura: 36.5; T.A: 150/95
Exploración física: Paciente del sexo femenino de 45 años, edad aparente similar a la cronológica, bien orientada en tiempo, lugar y persona, con lenguaje coherente, cooperadora al interrogatorio y a la exploración física.
Cabeza, cuello, extremidades superiores, abdomen, genitales, piel y neurológicamente sin alteraciones. Cardiopulmonar sin alteraciones en el momento del examen. Miembros pélvicos: marcha discretamente claudicante. Columna vertebral: dolor leve a la digitopresión lumbar, dolor discreto a la flexión.

Diagnóstico
            - Hipertensión arterial estadio 1
            - Trastorno ansioso depresivo
            - Obesidad grado 1
            - Dislipidemia

Tratamiento
            - General: Dieta de reducción hiposodica, cambios de estilo de vida, plan de ejercicios.
            - Hipertensión arterial, tratamiento farmacológico con base en enalapril 10 mg c/12 hrs.
            - Síndrome depresivo, se da pase a psiquiatría.
            - Obesidad, medidas generales. Se valora uso de estatinas.
             

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1 comentario:

  1. Me parece muy interesante y útil los casos clinicos.Me ayudaron a entender mejor la enfermedad

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