DEPRESION E HIPERTENSION ARTERIAL
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL Nombre: María
Edad: 45 años
Lugar de nacimiento: Madrid- España
Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1957
Estado civil: casada
Escolaridad: secretaria bilingüe
Ocupación: empleada
Antecedentes personales no patológicos
Casa habitación. Bien iluminada y ventilada, todos los servicios intradomiciliarios y públicos. Hábitos alimenticios. Tres comidas al día, bien balanceadas, suficientes en calidad y cantidad. Inmunizaciones. Completas.
Toxicomanías. Tabaquismo, dejó de fumar por hipertensión arterial, hace cuatro años, alcoholismo negativo, adicciones negado.
Antecedentes personales patológicos.
Varicela al año de edad, hipertensión arterial esencial, traumatismo lumbar, Hernia lumbar L4- L5 con intervención quirúrgica en 1998 con evolución lenta.
Antecedentes ginecoobstétricos.
Menarca a los 15 años, ritmo 28x5 eumenorreica, inicio de vida sexual a los 20 años, una pareja sexual, gesta 3, para 3, abortos ninguno, cesáreas ninguna, se controló con anticonceptivos orales hasta hace 2 años.
Padecimiento actual.
Acude por control de hipertensión arterial esencial, refiriendo cefalea ocasional agravada por situaciones de estrés y ansiedad. También se queja de sensación de angustia y en ocasiones malestar general que cree se debe a problemas en el trabajo.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Presenta lumbalgia desde los 38 años
Exploración física
Somatometría : Estatura: 1.61 m ; Peso actual: 79 kg ; IMC: 30,5
Signos vitales: Pulso: 80 p/min; Frecuencia respiratoria: 16 p/min; Frecuencia cardiaca: 80 p/min Temperatura: 36.5; T.A: 150/95
Exploración física: Paciente del sexo femenino de 45 años, edad aparente similar a la cronológica, bien orientada en tiempo, lugar y persona, con lenguaje coherente, cooperadora al interrogatorio y a la exploración física.
Cabeza, cuello, extremidades superiores, abdomen, genitales, piel y neurológicamente sin alteraciones. Cardiopulmonar sin alteraciones en el momento del examen. Miembros pélvicos: marcha discretamente claudicante. Columna vertebral: dolor leve a la digitopresión lumbar, dolor discreto a la flexión.
Diagnóstico
- Hipertensión arterial estadio 1
- Trastorno ansioso depresivo
- Obesidad grado 1
- Dislipidemia
Tratamiento
- General: Dieta de reducción hiposodica, cambios de estilo de vida, plan de ejercicios.
- Hipertensión arterial, tratamiento farmacológico con base en enalapril 10 mg c/12 hrs.
- Síndrome depresivo, se da pase a psiquiatría.
- Obesidad, medidas generales. Se valora uso de estatinas.
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